Einleitung

Eine Frau, die an chronischen Clusterkopfschmerzen leidet, beschreibt ihre unerträglichen Schmerzen, die regelmäßig in Form von einer schmerzhaften Attacke auftreten. Diese Kopfschmerzepisoden sind von einer Intensität, dass sie intensiven Schmerzmitteln bedarf, um ihren Zustand erträglich zu machen. Seit Jahren erhält sie monatlich eine spezielle Spritze, das Medikament Emgality, das ihre Beschwerden lindert, jedoch benötigt sie dafür eine jährliche Kostengutsprache ihrer Krankenkasse.

Der Wechsel zur günstigeren Kasse

Im Herbst 2023 stehen die monatlichen Krankenkassenprämien der Frau kurz vor einer massiven Erhöhung, was sie dazu veranlasst, zu einer günstigeren Kasse zu wechseln: der Concordia. Vor dem Wechsel fragt sie bei der Concordia nach, ob das Medikament in der Grundversicherung übernommen wird. Ihre Anfrage wird bejaht – unter der Voraussetzung einer jährlichen Kostengutsprache durch einen Neurologen, was sie für normal hält.

Schock nach Wechsel: Kasse verweigert die Zahlung!

Nach einigen Monaten erhält die betroffene Patientin jedoch eine schockierende Nachricht: Die Concordia lehnt die Kostenübernahme für die teure Spritze ab! Trotz der Bestätigung vor dem Wechsel stellt sich heraus, dass die Versicherung die Zahlung aufgrund interner Richtlinien verweigert. Der verzweifelten Frau bleibt nichts anderes übrig, als das SRF-Konsumentenmagazin „Espresso“ um Hilfe zu bitten.

Die Überraschung: Ein Streit zwischen Kasse und Hersteller

Die Gründe für diese Ablehnung sind überraschend: Die Concordia begründete ihre Entscheidung damit, dass die Frau ein Medikament gegen Migräne einnehme, obwohl sie tatsächlich an Clusterkopfschmerzen leidet. Dies mache einen Unterschied, denn die Übernahme von Kosten für Off-Label-Anwendungen – also für Medikamente, die für eine andere Diagnose verwendet werden – sei nur unter bestimmten Bedingungen möglich.

Neues Gesetz und seine Auswirkungen

Die neue Verordnung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) sieht strikte Maßnahmen vor, die eine Zusammenarbeit zwischen den Kassen und Herstellern an Bedingungen knüpfen. Die Situation wird noch komplizierter, da die Herstellerfirmen zunehmend solche Rabatte verweigern. Doch nach Intervention der Concordia, die darauf hinwies, dass die Patientin nicht neu ist, sondern lediglich die Kasse gewechselt hat, lenkte das Unternehmen schließlich ein und gewährte den notwendigen Rabatt.

Ein Lichtblick für Patienten?

Glücklicherweise kann die Concordia nun die Kosten für das Medikament übernehmen, was für die Frau eine enorme Erleichterung darstellt. Der Fall wirft jedoch grundlegende Fragen auf, wie Krankenkassen und Pharmaunternehmen in Zukunft mit Patienten umgehen werden. Viele Betroffene könnten durch ähnliche Hürden unausreichend versorgt werden, weshalb Transparenz und eine klare Kommunikation zwischen den Parteien von höchster Bedeutung sind. Es bleibt abzuwarten, ob sich solche Vorfälle erneut wiederholen oder ob im Sinne der Patientenversorgung endlich Maßnahmen ergriffen werden, um dies zu verhindern.