Introducción

El asma infantil se ha convertido en un reto crucial para la salud pública, especialmente entre las minorías raciales y étnicas. Factores como el tabaquismo pasivo, la exposición a alérgenos en las escuelas y las inadecuadas condiciones de vivienda son elementos que exacerban esta condición. Es vital investigar las raíces del asma infantil, ya que un manejo ineficaz puede ocasionar problemas significativos en el desarrollo pulmonar, lo que podría resultar en cambios permanentes en las vías respiratorias y una disminución de la función pulmonar en la edad adulta. Esto está relacionado con el aumento de casos de asma severa y enfermedades cardiovasculares en etapas tempranas de la vida.

Evolución del Asma

La evolución del asma puede variar considerablemente entre individuos debido a la interacción de factores genéticos y ambientales que inciden sobre el sistema inmunológico y la función pulmonar. La investigación en muestras de tejido bien caracterizadas es fundamental para entender la biología del asma, pero la obtención de tejido pulmonar en niños presenta serias complicaciones, ya que las broncoscopias se limitan a situaciones muy específicas.

Identificación de Endotipos

Recientemente, se ha hecho hincapié en la identificación de endotipos en el asma, aunque los esfuerzos han estado fundamentados en un número limitado de biomarcadores que ayudan a clasificar a los pacientes y a dirigir tratamientos. Esta comprensión de la heterogeneidad del asma ha llevado a la introducción de nuevos tratamientos biológicos en las últimas dos décadas. Estos tratamientos están enfocados en la inflamación tipo 2 (T2) y son particularmente útiles en subgrupos de pacientes con niveles elevados de eosinófilos e IgE. Entre estos medicamentos se encuentran el omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab y tezepelumab, todos con la capacidad de disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida al reducir exacerbaciones y la dependencia de esteroides sistémicos.

Limitaciones en la Pediatría

Sin embargo, existen limitaciones significativas en el uso de estos tratamientos en la pediatría, en particular la baja capacidad predictiva de la respuesta al tratamiento al basarse en biomarcadores T2, como el recuento de eosinófilos, el óxido nítrico exhalado y los niveles de IgE. Un avance fundamental ha sido la detección de altos niveles de ARN de T2 en el epitelio bronquial de adultos, lo que ha visto como resultado el desarrollo de una prueba de periostina sérica. Esta prueba ha mostrado una promesa en identificar pacientes que podrían beneficiarse del bloqueo de la interleuquina (IL)-13, aunque ensayos clínicos posteriores han resaltado la dificultad de correlacionar biomarcadores avanzados con endotipos específicos.

Vías Inflamatorias en el Asma Infantil

Si bien la activación de la vía T2 predomina en el asma infantil, otras vías importantes, como las vías T helper 1 (Th1) y T helper 17 (Th17), han sido comúnmente desatendidas, a pesar de su relevancia para la defensa antiviral y la inflamación neutrofílica. Solo hay un agente biológico diseñado particularmente para el asma grave no T2, que es el tezepelumab, un inhibidor de la linfopoyetina del estroma tímico.

Investigaciones Recientes

Un equipo de investigadores de la Universidad de Pittsburgh ha utilizado análisis de transcriptoma nasal para identificar endotipos en cohortes de niños con asma, enfocándose en la inclusión de participantes de Puerto Rico, un territorio con una alta incidencia de la enfermedad. Estos científicos han desarrollado un perfil inflamatorio basado en las interleuquinas IL-13 e IL-17, permitiendo discernir entre grupos de pacientes como T2HIGH, T17HIGH y T2LOW/T17LOW. Curiosamente, el grupo T2HIGH no fue el más grande, lo que desafía la noción común de que la mayor parte del asma infantil se relaciona con inflamación T2 elevada, sugiriendo así la existencia de un tercer endotipo con baja inflamación T2 y T17.

Hallazgos Significativos

Los descubrimientos sobre el grupo T2HIGH evidencian que niveles de IgE total y de eosinófilos diferencian a este grupo del T2LOW/T17LOW, aunque ambos superen los puntos de corte usualmente considerados. Un hallazgo significativo fue que más de la mitad de los niños con el perfil T2LOW/T17LOW tenían al menos un IgE específico de alérgeno positivo. Esto sugiere una misclasificación de muchos niños asmáticos según los biomarcadores T2 tradicionales. Aunque las implicaciones inmediatas son limitadas, podrían ofrecer un camino para futuras investigaciones centradas en la reducción de la inflamación T2 sin control.

Complejidad de los Endotipos en Niños

El hecho de que solo un tercio de los niños pertenezca al endotipo T2HIGH indica que los pequeños poseen combinaciones transcriptómicas más complejas de lo anticipado. A su vez, factores ambientales, como el tabaquismo pasivo, pueden provocar variaciones en estas combinaciones, especialmente en poblaciones minoritarias. Esta es una de las razones por las cuales otros estudios pediátricos no han encontrado resultados similares.

Retos en el Uso de Biomarcadores

Los retos en el uso de biomarcadores para predecir respuestas a tratamientos siguen siendo significativos. Aunque hay conexiones entre biomarcadores e vías inflamatorias específicas, la dificultad para obtener muestras de vías respiratorias inferiores restringe nuestra comprensión del asma. Por ejemplo, el estudio MUPPITS-218 sobre el uso de mepolizumab mostró reducciones de exacerbaciones en niños, aunque menos significativas que las observadas en adultos.

Conclusión

En conclusión, aún persisten preguntas críticas sobre cómo el dimorfismo sexual y los endotipos influyen en la prevalencia del asma. Si bien esta condición es más común en varones durante la infancia, la incidencia incrementa en mujeres después de la pubertad, sugiriendo una influencia de las hormonas sexuales. Para avanzar en el tratamiento y manejo del asma infantil, futuros modelos transcriptómicos deben considerar la interacción de las respuestas Th1 y la respuesta a infecciones virales, que podrían contribuir a las exacerbaciones de la enfermedad.