Revolutionäre Leitlinien für Vorhofflimmern 2024

Die neuesten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2024 bringen frischen Wind in die Behandlung von Vorhofflimmern. Ein mehrstufiger Algorithmus empfiehlt, das Risiko von Thromboembolien mit dem neu definierten CHA2DS2-VA-Score zu beurteilen, der den Faktor Geschlecht nicht mehr berücksichtigt. Ist eine Antikoagulation notwendig, stehen direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) als erstklassige Option zur Verfügung – vorausgesetzt, es bestehen keine Kontraindikationen.

Dosisanpassungen für Niereninsuffizienz

Für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz bis zu einer Kreatininclearance von 30 ml/min gilt die Antikoagulation als unbedenklich. Bei Werten zwischen 15 und 30 ml/min sollten Rivaroxaban, Edoxaban oder Apixaban in reduzierten Dosen eingesetzt werden. Hingegen ist Dabigatran zu vermeiden, da es am stärksten über die Nieren eliminiert wird. In Dialyse-Situationen wird eine Antikoagulation nicht empfohlen, da konkrete Studien dazu fehlen. Hier ist eine individuelle, multidisziplinäre Entscheidungsfindung gefragt.

Innovationen in der Nephrologie

Ein spannender Ausblick zeigt, dass fortschrittliche nephroprotektive Therapien, wie der nicht-steroidale Aldosteronantagonist Finerenon, das Risiko von Vorhofflimmern verringern könnten. Auf die Behandlung von Vorhofflimmern mit Faktor-XI-Inhibitoren hatte man große Hoffnungen gesetzt, aber die bisherigen Ergebnisse sind ernüchternd: Sie erhöhen nicht das Blutungsrisiko, verhindern jedoch auch keine Thrombosen oder systemischen Embolien.

Marcumar im Vergleich zu DOAK

Wichtig zu wissen: Bei Patienten mit vorherigen venösen Thromboembolien bieten mehrere Studien für diejenigen mit einer Kreatininclearance bis 30 ml/min Vorteile von DOAK im Vergleich zu Marcumar hinsichtlich Sicherheit und Effektivität. Während für Dialysepatienten bisher nur Beobachtungsstudien vorliegen, deuten diese ebenfalls auf die Überlegenheit von DOAK hin.

Fazit: Marcumar oder DOAK?

Ein klares Bild entsteht: Für Patienten mit mechanischen Herzklappen oder schwerer Mitralstenose bleibt Marcumar die bevorzugte Wahl. Für die Mehrheit der anderen Patienten jedoch stellen die neuen Antikoagulanzien die bessere Option dar. Die Zeiten ändern sich, und mit ihnen die Ansätze zur Behandlung von Vorhofflimmern bei CKD.